DÉCRET DU 19 NOVEMBRE 2014 SUR LE « CONTRAT RESPONSABLE »

DÉCRET DU 19 NOVEMBRE 2014 SUR LE « CONTRAT RESPONSABLE » de CABINET RUSSIER PIERRE COURTIER EN ASSURANCES

Par: CABINET RUSSIER PIERRE COURTIER EN ASSURANCES  21/11/2014
Mots-clés : Complémentaire Santé, Mutuelle Santé

Le décret relatif au contenu des contrats d’assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales, et désignant selon la terminologie « les contrats responsables », est paru au Journal officiel de ce mercredi 19 novembre. Cette version finale du texte ne présente pas de différences de fond par rapport au projet qui avait été soumis à consultation en septembre. Peu de changement sur le médicament Les futurs contrats responsables devront rembourser l’intégralité du ticket modérateur à la charge de l’assuré pour l’ensemble des dépenses de santé, sauf pour les frais de cure thermale et les médicaments «dont le service médical rendu a été classé faible ou modéré». Il s’agit des médicaments remboursés à 15% et 30% par l’Assurance maladie. Ce n’est pas une évolution majeure, puisque les organismes complémentaires n’ont actuellement pour obligation, en matière de médicaments, que le remboursement à hauteur de 30% du ticket modérateur des médicaments pris en charge à 65% par l’Assurance maladie – en pratique, tous remboursent aujourd'hui la totalité du ticket modérateur sur cette classe de médicaments, et une grande partie, l'ensemble des médicaments. Remboursement illimité du forfait journalier à l’hôpital La prise en charge illimitée du forfait journalier hospitalier constitue une nouveauté. Cette prise en charge est en effet souvent limitée (par exemple à 60 jours). L’impact devrait être sensible surtout sur les hospitalisations en psychiatrie, qui peuvent être très longues. Les dépassements d’honoraires très encadrés Le décret prévoit un encadrement des dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins libéraux en fonction de leur adhésion ou non au contrat d’accès aux soins (CAS), le dispositif issu d’un accord conventionnel d’octobre 2012. La prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins qui n’adhérent pas au CAS sera limitée à 125% du tarif de la Sécurité sociale dans un premier temps, puis à 100% de ce tarif à compter de 2017, et devra nécessairement être inférieure à celle des dépassements d’honoraires de médecins qui adhérent à ce dispositif. Le décret évoque un écart de 20% du tarif de responsabilité. La rédaction du texte signifierait que les dépassements pourraient être remboursés à terme à hauteur de 120% du tarif Sécu au maximum pour les adhérents au CAS (à préciser). Ce mode de remboursement différencié selon le statut des médecins implique nécessairement que les organismes complémentaires soient informés par l’Assurance maladie obligatoire de l’adhésion ou non du médecin au CAS, ce qui n’est pas le cas aujourd’hui. Un dispositif devra donc être mis en place. Reste à savoir si ce point figure parmi ceux qui seront traités dans une circulaire de la Direction de la Sécurité sociale, qui devrait être rapidement publiée. Des planchers et des plafonds en optique Les contrats responsables pourront ne prendre en charge que le ticket modérateur en optique, soit 40% pour les «verres simples» sur une base de remboursement de la Sécu de… 12,04 €. En outre, les garanties optiques devront répondre à six combinaisons de planchers et plafonds, en fonction des corrections visuelles. Les planchers sont respectivement de 50 €, 125 € et 200 €. Quant aux plafonds, ils sont au nombre de six et se montent respectivement à 470 €, 610 €, 660 €, 750 €, 800 € et 850 €. Les garanties sont libellées de manière très précise dans le décret. La première combinaison prévoit ainsi un remboursement «au minimum à 50 euros et au maximum à 470 euros par équipement à verres simple foyer dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4,00 dioptries», et la sixième, une prise en charge «au minimum à 200 euros et au maximum à 850 euros par équipement pour adulte à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8,00 à +8,00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries».

Mots-clés : Complémentaire Santé, Mutuelle Santé

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